导语：慢性阻塞性肺疾病是一种以气道炎症为核心的，伴有全身系统性炎症的慢性呼吸系统疾病。大多数慢阻肺患者都是老年人，通常伴有多种合并症和多种药物治疗。随着患者病情的进展，可能出现一些其他症状，如中度至重度慢阻肺患者常伴有严重的呼吸功能障碍、活动耐力减少、右心室功能衰竭和生活质量下降等多种不良后果。
01在临床工作中，慢阻肺患者合并骨质疏松往往会被忽略，需引起重视
1、骨质疏松与慢阻肺
骨质疏松是慢阻肺重要的合并症之一，临床上，骨质疏松症相关骨折主要发生在臀部、手腕、胸腰椎。骨折对患者的预后影响很大，如剧烈疼痛、残疾、活动能力下降、呼吸功能受损，最严重的情况下甚至导致死亡。根据慢阻肺患者年龄、性别、种族、药物、椎体骨折评估方法等因素的差异，慢阻肺患者椎体骨折在9-79%之间。
而慢阻肺患者的年龄和性别与健康对照组匹配后，慢阻肺患者发生严重椎体骨折的患病率要比对照组高出4倍。骨质疏松性脊柱骨折在慢阻肺患者中可能尤其有害，因为胸椎的变形和继发性后凸可能进一步使肺功能恶化。据报道，临床上约30%的椎体骨折因为无明显的临床症状导致难以确诊，因此许多椎体骨折往往难以被发现。
据估计，椎体骨折可能会加重呼吸功能障碍——因为椎体每发生一次压缩性骨折，慢阻肺患者FVC就会降低约10%，相较于单纯的骨质疏松造成FEV1的显著下降，虽然骨密度降低往往没有明显临床症状，但随后椎体骨折可能进一步损害肺功能和生活质量。还有研究表明，除了加重肺功能恶化，椎体骨折患者的死亡率也较无椎体骨折患者高。
而在临床工作中，慢阻肺患者合并骨质疏松往往会被忽略，直到发生椎体压缩性骨折后才被重视，严重影响患者预后。骨折后可能导致背部疼痛，并由于疼痛而限制胸部活动，这可能导致肺炎和进一步降低肺功能，甚至导致全身性的类固醇治疗和活动耐量减低。
因此，通过提高诊断和治疗骨丢失的意识以减少骨折风险是至关重要的，早期识别慢阻肺骨质疏松的危险因素并对此进行干预对于改善慢阻肺患者预后及生活质量可能是改善这一问题最行之有效的办法。
2、病因机制
炎症性疾病中的骨丢失，可能与促炎细胞因子的产生和破骨细胞骨吸收有关。破骨细胞骨吸收是由核因子-ΚB（RANK）/RANK配体（RANKL）/骨保护素（OPG）系统调节的。血清RANKL水平及RANKL/OPG比值在低骨密度低的慢阻肺患者中显著升高，且与CT扫描肺气肿程度呈正相关。
提示RANK/RANKL/OPG系统对慢阻肺组肺气肿和骨丢失具有协同作用。肿瘤坏死因子TNF-α，IL-6和IL-17等炎症介质，都是破骨细胞骨吸收的刺激因子，该系统已被证明与IL-1β、IL-6、TNF-a相互作用，在绝经后骨质疏松症的发生中发挥重要作用，在人类和动物肺气肿模型中均有涉及。
对慢阻肺和骨质疏松发病机制的免疫学研究可能有助于进一步阐明肺气肿和低骨密度之间的机制关系。免疫系统和骨骼系统之间的密切关系可能是因为，受刺激的白细胞分泌细胞因子，刺激破骨细胞的形成和活动，成骨细胞的骨形成和破骨细胞的骨吸收之间的不平衡导致了骨丢失和骨质疏松。
这是由一个复杂的炎症细胞和细胞因子网络协调的，其中许多细胞因子与慢性阻塞性肺病的发病机制密切相关。CRP、TNF-α、IL-6和都是破骨吸收的刺激因子，在慢阻肺患者中明显升高，炎症细胞因子水平的增加，随着时间的推移可能导致加速骨流失和骨矿物质密度的降低。
慢阻肺诸多合并症中包括骨质疏松，系统性炎症可能是慢阻肺与合并症的共同通路，故我们推测肺气肿组患者骨密度低的原因可能与慢阻肺疾病本身所致的系统性炎症水平升高有关。
3、危险因素
众所周知，尽管吸烟是种常见的生活方式，也是慢阻肺的一个重要风险因素，但与健康吸烟者相比，骨质疏松在慢阻肺患者中更为普遍。既往研究表明，吸烟不仅会影响血清中炎性细胞因子（包括IL-1β、IL-6、TNF-α和OPG/RANK/RANKL系统）的水平，而且会加速骨质流失。
吸烟的男性中，不管是不是慢阻肺患者，骨密度降低和骨折的风险均显著增高。吸烟是骨密度降低的独立危险因素，究其本质，可能是因为烟草暴露后，患者全身炎症反应启动，炎症因子作用与骨骼系统才是引起骨密度降低的主要因素。全身性炎症可能是慢阻肺患者合并骨质疏松的一个关键因素。
02吸入性糖皮质激素是治疗慢阻肺非常重要的一环，可能会影响骨密度
我们知道，慢阻肺的管理中，吸入性糖皮质激素是非常重要的一环，那么，吸入性糖皮质激素是否会影响患者的骨密度呢？68%的慢阻肺患者患有骨质疏松症或骨质减少症，但仅使用糖皮质激素不能解释骨质疏松症患病率的增加。
一部分严重的骨质疏松症需要进行治疗，以防止进一步的骨质流失和减少将来发生骨质疏松性骨折的风险。因此，有必要对慢阻肺患者进行筛选，以选择有骨折风险的个体，并对疾病进行预防或治疗。
国外曾有研究表明，即使在没有使用吸入性糖皮质激素的慢阻肺患者中，其发生骨质疏松的风险也会增加；在未使用吸入性糖皮质激素的男性慢阻肺患者中，有50%存在椎体骨折。在老年女性患者中，即使这些患者没有长期全身使用吸入性糖皮质激素，骨质疏松症在慢阻肺中比在支气管哮喘中更常见。
在病情稳定的慢阻肺患者中，吸入性糖皮质激素的使用与骨折发生率之间的关系尚不清楚。不同的研究中吸入性糖皮质激素对骨密度的影响结论不同，有的文献表明吸入性糖皮质激素会使骨密度降低。
有的文献则表明其对骨密度无影响，所以我们推测吸入性糖皮质激素可能会影响骨密度，但不是导致骨密度下降的主要致病因素，慢阻肺疾病本身所致的系统性炎症水平升高可能是引起骨密度下降的主要因素。
结语：慢阻肺患者肺气肿程度与椎体骨密度密切相关，与慢阻肺疾病本身导致的全身炎症水平升高有关。若慢阻肺患者胸部CT提示存在明显的肺气肿情况，临床医生即需提高警惕，