作 者：刘啊臻南京大医院
编啊辑：徐医院
视频导读
近年来，退变性腰椎侧弯在临床上越来越常见，是继发于腰椎关节退变的成人脊柱侧弯，先天或后天因素均可发病，导致腰椎脊柱向左右侧弯，严重时合并腰椎管狭窄，从而出现冠状位Cobb角度及腰椎生理前凸角度发生巨大变化，影响邻近节段的正常功能。退变性脊柱侧弯的手术治疗主要是以缓解疼痛、减压狭窄的致病区域、重建脊柱三维平衡与稳定性、阻止畸形发展和神经功能障碍为目的。本视频中，刘臻教授围绕一例手术治疗退变侧弯失败的病例进行了原因分析和经验总结，与大家分享。
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视频重点
1.病例介绍
患者因退变性脊柱侧弯伴椎管狭窄，于年11医院行L4-S1
TLIF手术，术后2年拍片复诊，影像学显示固定融合节段恢复良好；但L1椎体为骨质疏松压缩性骨折，于年03医院医生建议T12-L1融合手术治疗L1压缩性骨折，术后拍片发现螺钉置钉位置不佳，但患者并无双下肢根性症状；即使经历了两次手术，患者始终感觉腰背部疼痛并无缓解，于年08月来我院，拍片示内固定松动，且冠、矢状面失衡明显，医院行翻修手术，术后7月随访发现内固定再次松动，年6月主诉严重腰背部疼痛，检查骨密度提示严重骨质疏松症，故再次来我院治疗。
初次L4-S1TLIF手术后2年复查影像
年3月行T12-L2固定融合手术术后影像学
年8月来我院复查拍片显示内固定松动
年9医院行翻修术后影像学
年6月再次因顽固性腰背痛来我院
2.翻修手术方案的讨论
a.由于冠状面和矢状面均失平衡，可能非对称IV级截骨对后凸及侧凸均有帮助，但仍需评估椎体强度，必要时近端延长固定节段，合并使用骨水泥，降低未来PJK的发生率；
b.由于T10和T11螺钉暂无松动，因此PJK趋势并不明显，目前主要问题在于后凸畸形、压缩性骨折，以及L2和L3螺钉拔出；建议先行抗骨质疏松治疗，如特立帕肽，再行手术治疗；而手术方面，T12可做非对称性PSO截骨，既矫正后凸畸形，也能纠正冠状面失衡；L2和L3螺钉，若能再次固定入椎体即好，若不行，则考虑卫星棒，并向远端延长固定。但均需根据术中情况而定；
c.严重的骨质疏松和固定方式不正确导致应力集中是内固定松动、拔出的最主要的两个因素。手术方面，建议内固定全部取出后，再延长近端固定节段，进行大范围融合，并在术后进行长期正规的抗骨质疏松治疗；
d.在抗骨质疏松治疗前，不建议矫形手术；或直接进行原位固定，不进行矫形固定，并提出，每个病人对矢状位畸形的忍受程度不一，甚至有病人已长期适应不平衡改变，因此可以尝试只纠正冠状位，矢状位原位固定。
入院后患者的CT及MRI
入院后患者EOS检查
翻修手术策略的讨论
3.病例真实治疗情况
a．患者第3次手术对其冠状位和矢状位失衡密不可分，冠状面畸形处理简单，而患者卧位片提示患者矢状面畸形在患者膝关节无代偿下，有明显改善。因此，根据以上情况，患者首选不做PSO截骨；
b．由于远端内固定的松动，导致近端不易出现PJK，因此近端延长固定融合节段；由于患者高龄，患有严重骨质疏松，且经历多次翻修手术，建议远端固定一直要延伸至骨盆。因此我们采用T5-S2长节段固定，合并使用卫星棒，但并未进行三柱截骨。
T5-S2脊柱骨盆内固定术+卫星棒术后1年随访
总结
a.术前注意检查患者卧位三维CT片或卧位脊柱全长片，以评估是否需采取截骨治疗；
b.由于骨水泥渗漏，断钉断棒等并发症风险较高，不建议采用骨水泥螺钉技术；
c.手术方式的选择一定要个体化，对于严重骨质疏松，可能无需采用VCR或PSO截骨，即可达到矫正矢状面畸形的目的；
d.为预防术后PJK，仍需适当的进行固定节段的延长。
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