指南适用的疾病范围：
本指南仅提供成人急性（伤后3周内）下颈段脊柱脊髓损伤的诊治建议。上颈椎（寰枢椎）骨折、病理性骨折、颈胸段骨折的处理以及儿童颈脊髓损伤，可能有异于本指南中所说明的情况，不适合套用本指南的诊疗建议。
Part3治疗-手术和非手术治疗
推荐条目
?如何选择急性下颈段脊柱脊髓损伤治疗方法？
?推荐12：推荐采用SLIC评分来确定急性下颈段脊柱脊髓损伤患者的治疗方案。SLIC≤3患者建议非手术治疗。SLIC=4患者治疗措施视具体情况而定。SLIC4分手术治疗。
??推荐等级：2级
解读
?推荐采用SLIC评分来确定急性下颈椎脊柱脊髓损伤患者的治疗方案。
依据SLIC评分系统，评分4分选择非手术治疗，包括颅骨牵引、头颈胸石膏固定、halo—vest架牵引固定；等于4分时，可选择手术或非手术治疗。有学者认为应根据损伤的具体情况确定治疗方案。临床表现为旋转移位损伤、不完全性脊髓损伤、连续多节段脊髓受压伴或不伴骨折、DLC损伤者，建议选择手术治疗；评分大于4分建议手术治疗。
推荐依据
年Vacoaro等提出了一新的下颈椎损伤分类(subaxialinjuryclassification,SLIC)及评分系统。该分类评分系统以损伤形态学为基础，结合DLC和神经功能损害状况评估损伤并根据损伤严重程度评分，按照分类评分系统标准选择治疗方案。为临床治疗选择提供了一量化标准。
SLIC评分系统主要由损伤形态、椎间盘韧带复合体、神经功能状态三部分组成，并根据据损伤严重程度进行评分以指导临床治疗。一项前瞻性研究运用SLIC评分指导治疗，SLIC≤3分采用非手术治疗，≥4分采用手术治疗，主要评价结果为神经功能，随访后结果显示根据SLIC评分指导治疗安全有效。
依据SLIC评分系统：
?评分4分的损伤具体到个体病例主要为单纯椎体骨折、单纯棘突、横突骨折或单侧关节突骨折等，无后方韧带复合体及神经损伤，此类病例通过保守治疗包括颅骨牵引、头颈胸石膏固定、halo—vest架牵引固定可获得良好结果，故选择非手术治疗。
?评分4分的损伤为较严重的骨折脱位，多伴有后方韧带复合体及脊髓或神经根损伤，脊柱存在明确不稳定，神经受到压迫，手术可恢复脊柱稳定性并解除压迫，故治疗应以手术为主。
?评分=4分时是个比较特殊的情况，可选择手术或非手术治疗。有学者认为应根据损伤的具体情况确定治疗方案。临床表现为旋转移位损伤、不完全性脊髓损伤、连续多节段脊髓受压伴或不伴骨折、DLC损伤者，建议选择手术治疗。
需要特殊指出的是无骨折脱位型颈脊髓损伤按SLIC评分虽然没有形态改变，间盘韧带复合体（DLC）完整(＝0分)，但是存在脊髓损伤和持续的神经压迫，其分值为4分（不完全脊髓损伤＝3分，持续神经压迫＝1分），目前大多选择手术治疗。
对于SLIC评分3分（无形态改变和DLC完整＝0分，完全脊髓损伤＝2分，持续神经压迫＝1分，总分0＋0＋2＋1＝3）的AISA评分A级的损伤虽然按文献可采取非手术治疗，但有学者认为在损伤早期由于脊髓休克期的影响评分可能为3分，如早期手术治疗，仍然有部分患者脊髓功能获得了恢复。
推荐条目
?是否对急性下颈椎骨折脱位的患者进行早期闭合复位？
?推荐13.1：推荐对清醒的下颈椎骨折脱位患者采用颅骨牵引闭合复位来恢复颈椎的解剖力线。
??推荐等级：3级
?推荐13.2：不推荐对存在颈脊髓前方压迫的患者进行闭合复位。
??推荐等级：3级
?推荐13.3：对于闭合复位时出现意识改变的患者或闭合复位失败需要手术的患者，推荐进行磁共振检查。
??推荐等级：3级
解读
急性下颈椎骨折和小关节脱位发生时，常常会出现骨折块移位或上下椎体错位而导致颈椎椎管狭窄从而引起急性颈脊髓损伤。早期复位能够解除椎管受压因素，纠正颈椎力线，有利于神经损伤的早期恢复。
目前关于早期闭合复位方法的有效性和安全性如何？哪些患者不能进行早期闭合复位？何种情况下在闭合复位前需要进行磁共振检查？这是本推荐所要解答的三个问题。关于颈脊髓前方压迫是指受伤前即存在椎间盘突出、后纵韧带骨化或伤后椎间盘破裂突入椎管压迫颈脊髓。
推荐依据
?闭合复位的安全性和有效性
AANS协会在年发表了关于颈椎损伤后早期闭合复位的指南，指南指出近例接受闭合复位的患者中，约80%的患者复位成功，发生神经损伤并发症的发生率，无论是持续性还是短暂性的均较低。在此基础上我们检索到2篇英文文献，10篇中文文献对此问题进行研究。
Sribnick等在年回顾性报道了15例下颈椎重度骨折脱位的患者，14例行闭合复位，8例获得成功复位（57%），无神经损伤恶化患者。
Shen等在年对12例急性下颈椎骨折脱位的患者进行了回顾性研究，这些患者均在术前全麻下行颈椎牵引复位，然后即可行前路手术，所有患者均复位成功，无神经损伤恶化患者。
姚关峰等对26例下颈椎损伤患者行Halo-Vest支架复位后再行前路减压融合内固定术，3例复位未成功，其中有1例神经损伤加重，作者认为Halo-Vest支架复位联合前路减压内固定是安全可靠的治疗下颈椎骨折脱位的方法。
陈举等对60例下颈椎骨折脱位伴关节交锁患者进行全麻下颅骨牵引复位，复位后行前路减压融合手术，结果显示53例达到完全复位，7例达到不完全复位，无神经损伤恶化发生，作者认为全麻下颅骨牵引复位配合颈前路减压融合治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁是相对安全、有效的治疗方法。
除此之外，大量的研究均表明下颈椎损伤后进行早期闭合复位具有较高的安全性和有效性。
?闭合复位的风险
在年的指南中根据文献报道结果显示，闭合复位后发生永久性神经损伤并发症的发生率小于1.0%，而发生短暂性神经损伤的发生率为2%到4%.继发神经损伤的危险因素包括过度牵引、未发现的脊髓前方损伤、椎间盘突出、硬膜下血肿和脊髓水肿。郝定均等研究了14例颈椎骨折脱位复位后继发神经功能恶化的患者，结果发现，6例患者复位前存在椎间盘突出，硬膜前方受压可能是继发脊髓损伤的原因之一。
?闭合复位前的MRI检查
由于闭合复位可能导致神经恶化发生，因此有研究者推荐在进行闭合复位前急性MRI检查以评估由椎间盘破裂引起的脊髓前方受压情况，因为脱出的椎间盘组织在复位时的直接压迫颈脊髓，这可能是闭合复位导致神经损伤恶化的主要原因。然而既往大量研究均未能证明，复位前MRI显示突出的椎间盘与复位后的神经损伤恶化之间存在相关性。
而在进行MRI检查时，需要将颈椎不稳的患者搬运至MRI检查室，这个过程本身会拖延骨折复位和颈脊髓减压的最佳时机，同时搬运过程中由于固定不稳可能会加重颈脊髓损伤。除非能保证MRI检查的益处大于风险，否则不推荐闭合复位前MRI检查。
复位前的磁共振检查证实1/3到1/2伴有小关节半脱位的患者有破裂或突出的颈椎间盘，但这些发现并不影响清醒患者闭合复位的效果，因此在这种情况下磁共振检查的作用并不确定。依据目前的文献，对于闭合复位时出现意识改变的患者和闭合复位失败需要进行手术的患者，推荐复查磁共振检查。
推荐条目
?什么是下颈段损伤患者最佳的手术时间窗？
?推荐14.1：新鲜下颈椎骨折伴脊髓损伤的患者在条件允许情况下应在24h内手术治疗。
??推荐等级：1级
?推荐14.2：如无条件在24h内手术，则仍需努力尽量在72h内手术。
??推荐等级：3级
?推荐14.3：存在脊髓压迫的中央型颈脊髓损伤推荐于伤后2周内手术。
??推荐等级：3级
解读
新鲜下颈椎骨折常合并有脊髓损伤。对于不合并颈脊髓损伤的患者，根据骨折分型，如需手术治疗，则尽早手术。而现实情况是下颈椎骨折多见合并颈脊髓损伤及瘫痪。
目前学界普遍认可手术减压和固定重建稳定是治疗颈髓损伤的重要手段，但何时手术是最佳的手术时机仍存在争议。这种争议不仅集中在早期减压与晚期减压是否对神经功能恢复、全身并发症及死亡率的改善上有差异，同时也聚焦在对早期减压的定义。
多数学者认为24h以内为早期，这种观点也得到了美国脊柱创伤学组的支持，其次是72h，再其次是48h。存在椎管狭窄的中央型颈脊髓损伤行手术减压治疗疗效亦确切，焦点在于把握手术适应征而不在于手术时机，故相关文献亦缺乏，观点亦不统一。我们在对最近相关文献进行回顾后作出以上推荐。
推荐依据
颈脊髓损伤的手术时机除了在研究结论上具有很大争议以外，研究本身也存在不少问题。首先．对早期手术治疗时间窗的把握值得商榷。目前相关的文献对“早期”的概念模糊不清，范围从8h～72h不等，由此也导致了现有文献的同质性不高，证据级别较低。
为回答何时为最佳手术时机，美国脊柱创伤学组(SpineTraumaStudyGroup)进行了一项聚焦于伤后24h内减压的大规模、多中心的前瞻性研究“SurgicalTreatmentofAcuteSpinalCordInjuryStudy”(STASCIS)。这是迄今为止，关于这个问题病例最多(例)的多中心、前瞻性研究。
结果现实早期手术(24h内)组中有19．8％的患者神经功能获得了至少2级(AIS)的改善，而晚期手术组仅有8．8％.早期手术组的并发症发生率为24．2％，而晚期手术组则为30．5％.因此他们认为，对颈髓损伤患者进行伤后24h内的减压是安全有效的。
Liu等对9篇对照研究进行Meta分析，以24小时定义早期及晚期手术，单纯对比颈椎5篇，结果显示早期手术组在神经功能恢复，住院时间，ICU停留时间，并发症等方面均优于晚期手术组，死亡率比较无差异。作者因此认为早期24小时内手术更佳。
但是早期手术干预的进行实际并不容易，在24h内实施手术困难重重，客观影响因素包医院所需的时间以及因患者生命体征不稳定而无法耐受手术等，需要术前检查等等。目前文献支持24小时内手术，而对于超过24小时进行手术，没有高等级的文献来进行分辨，意见也不尽相同。
Bourassa-Moreau等将例病人根据手术时间分成＜24h，24-72h，＞72h组进行对比，结果发现72小时内手术的患者神经功能恢复等级更高，肺炎、压疮等的发生率更低，手术时间是并发症独立的相关因素，24小时内手术组并发症较24-72h组发生率更低。虽然也有文献得出不同的结果，但最新的一项于印度1级创伤中心的前瞻对照研究结果更倾向于支持早期手术。
对于中央型颈脊髓损伤，即中央脊髓综合征，患者表现为上肢肌力下降明显大于下肢，特别是手部的握力，为不完全型脊髓损伤，绝大多数患者有颈椎病及颈椎管狭窄基础，无骨折及脱位，不伴有严重的下肢及膀胱，肠道功能损害。此类患者手术时机掌握根据不同的医生个人经验更佳灵活，亦无高等级文献给出明确的答案。
Anderson等对最近的相关研究进行系统回顾，纳入9篇文献，结果支持24小时内手术安全有效的仅有III级以下证据。有III级证据显示2周内手术术后JOA评分指数较2周后手术组高。而没有证据表明早期及晚期手术死亡率、并发症发生，住院时间及ICU时间的比较有差异。故作者建议对于中央型颈脊髓损伤倾向于选择2周内手术，这样可能获得更好的神经功能指数，24小时内手术安全有效，但是否具有必要性，缺乏高等级文献支持。
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