第三讲
早发性脊柱侧弯--刘立岷教授团队
病例介绍
（一）
4岁女性，出生即发现背部不平，身高91cm，体重12kg。查体：胸腰段侧后凸，剃刀背畸形，左肩稍抬高，神经系统查体无阳性体征。
X线提示胸腰段脊柱侧凸，全脊柱CT未见骨性异常，磁共振无异常征象。
诊断考虑特发性早发性脊柱侧凸。
周春光教授针对该病例提出：选择什么治疗方式？石膏？生长棒治疗？锚定节段及内固定选择？
图1术前全脊柱正侧位X线片、Bending相片、CT及大体照
仉建国教授认为，该患儿年龄为4岁，柔韧性尚可，可考虑石膏或者支具治疗。杨*林教授认为，考虑诊断为特发性早发性脊柱侧凸，同意采取保守治疗，可推迟手术年龄，为患儿赢取生长发育时间。
姚子明教授认为，考虑诊断为特发性早发性脊柱侧凸，建议完善支点bending相进一步评估患儿柔韧性。如柔韧性佳，可推迟手术时间至5岁后，等度过第一个快速生长期后再行生长棒置入手术，手术效果更佳。
李方财教授认为，基本已排除其他病因所致脊柱侧凸，考虑诊断为特发性早发性脊柱侧凸基本明确，同意先行石膏支具治疗，延迟手术时间。
朱泽章教授认为，同意各位教授观点，本年龄段行生长棒置入并发症较高。有条件可在牵引下行石膏治疗，没有条件也可选择支具治疗，尽量延迟手术时间至7-8岁后。
图2第一次手术选择单生长棒置入，术后3月随访发现椎弓根钩脱出
（二）
周春光教授继续病例汇报，我们团队选择行生长棒置入，患儿家庭经济紧张，故行单棒置入，患儿年龄小，椎弓根细小，遂置入椎根弓钩，远端固定节段为L4、L5；术后3月随访发现钩子脱出。请问下一步处理方案？仉建国教授认为，椎根弓钩脱出后，可见患儿畸形并未明显加重，可考虑停止生长棒治疗，改用石膏或支具治疗。但考虑患儿存在胸段局部后凸，也可考虑换用双生长棒置入技术。
朱泽章教授认为，初次手术近端、远端固定节段均过长，目前这种状态优先考虑翻修手术。
杨*林教授认为，单侧生长棒+椎根弓钩置入受力不均，局部锚定压力过大，容易导致内固定失败，同意尽早行翻修手术，尽量置入椎弓根螺钉。
图3第一次手术后三月椎弓根钩脱出，遂行翻修手术，近端固定节段由T4上移到T3，内固定改用椎弓根螺钉。之后又进行了两次撑开，但在第二次撑开术中发现近端椎弓根螺钉松动，遂更换直径更大的椎弓根螺钉。第四次术后22月复查，近端椎弓根螺钉再次出现松动情况
（三）
周春光教授发言，同意各位教授观点，我们也选择了行翻修手术，但囿于经济原因，仍选择了单棒置入，近端固定节段由T4上移到T3，内固定改用椎弓根螺钉。翻修术后畸形控制满意，又进行了两次撑开，但在第二次撑开术中发现近端椎弓根螺钉松动，遂更换直径更大的椎弓根螺钉。然而22月后复查，仍出现近端椎弓根螺钉松动，因此又面临翻修的问题。请教各位教授下一步如何处理？朱泽章教授认为，如果考虑经济问题，仍选择单棒治疗的话，可考虑近端更换为钩子或远端更换为椎弓根螺钉。也可以选择增加锚定点以增加内固定力量。
仉建国教授认为，增加近端锚定点至3个并更换内固定为钩子可能是可靠的翻修策略。
杨*林教授认为，增加近端锚定点至3-4个，且术后规范佩戴支具辅助治疗，近端弯棒弧度可适度增加，如此可降低内固定失败发生可能。
图4第四次术后22月复查，近端椎弓根螺钉出现松动，遂进行了第5次手术进行翻修，近端选择了置入椎弓根螺钉，锚定点增至3个，随后又进行了3次撑开手术，未再出现并发症。末次随访为13岁3月。治疗过程如图。
（四）
周春光教授继续发言，我们的方案选择与各位教授类似，近端选择了置入椎弓根螺钉，锚定点增至3个，随后又进行了3次撑开手术，未再出现并发症。末次随访为13岁3月，身高cm，体重28kg，月经未来潮，Risser征0级，三角软骨正在闭合，周春光教授提问，下一步治疗方案选择？是否做最终融合？什么时候考虑做？仉建国教授认为，目前患者畸形控制可，但月经未来潮，Risser征0级，仍有一定生长潜力，建议尽可能再做撑开手术，给予生长发育的时间和机会，延迟最终融合手术时间。
朱泽章教授认为，同意仉建国教授意见，目前患者畸形控制满意，但骨龄仍偏低，建议推迟最终融合时间。建议最终融合时远端固定至L3即可。
杨*林教授，建议月经来潮后再行最终融合手术。
周春光教授做文献回顾报告
1
Mehta等对例行石膏治疗的患儿进行了回顾分析，发现接受石膏治疗年龄更小的患儿，矫形效果更好。因此本病例若选择石膏治疗，或许可以延迟手术时间，但矫形效果可能并不理想。2
Fletcher等分析了29例行石膏治疗的患儿，发现石膏治疗平均可推迟手术时间39个月。
3
Akbarnia等建议，生长棒置入的锚定节段选择需综合考虑侧凸类型、侧凸位置、年龄及诊断等，建议近端可选择钩或钉，一般选择为T2-4，远端锚定点一般选择为下端椎以下2-3个节段。据此，本病例的锚定节段选择存在过长的情况。
4
EI-Hawary等的一项多中心研究表明，PJK的危险因素为初次手术年龄较大、胸后凸较大、颈前凸较大。
5
医院的研究表明，小PI患者更容易发生PJK。
6
Pan等发现PJK危险因素为UIV低于T2，术后上胸弯＞50°。
7
Watanabe等的一项多中心研究通过多因素回归分析表明，PJK危险因素为LIV在L3或以下，上胸＞50°，胸后凸＞60°。
8
Sponseller等发现，如果患者脊柱序列及躯干高度满意、末次可撑开距离＜1cm，内固定情况良好，可选择暂不行终末融合手术，而继续观察。
9
总结如上，对于中重度早发性脊柱侧凸患者，石膏治疗可作为推迟手术的策略。生长棒的近端锚定点一般选择为T2-4，远端锚定点一般选择为下端椎以下2-3个节段。PJK发生的危险因素为：胸后凸大，上胸弯大，UIV低于T2，LIV低于T3。少部分符合指征的患者可选择不做最终融合手术。
仉建国教授总结，此病例为特发性早发性脊柱，处理原则和先天性早发性脊柱侧凸不同，大多数患者石膏或支具治疗有效。石膏或支具治疗有效可延缓手术时间。在生长棒治疗期间并发症的处理策略方面，各位教授也有比较一致的意见。
作者
周春光--刘立岷教授团队
编辑
医院团队
来源
骨客行
周春光教授
医院副教授，硕士研究生导师
-年作为访问学者赴美国加州大学医院骨科学习，年赴美国德克萨斯州医院骨科学习
主持国家自然科学基金等科研课题3项，在国内核心期刊发表骨科学术论文50余篇，发表SCI论文20余篇，其中多篇论文发表在脊柱外科三大顶级期刊。曾受邀在脊柱侧凸研究学会（SRS）年IMAST会议上作大会发言，荣获第八届（年）“中华骨科杂志论坛”优秀论文大赛脊柱组一等奖
中国医师协会神经修复学专业委员会脊髓损伤修复学组委员
中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会颈椎机能重建与康复学组副主任委员
四川省康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会青年委员会委员
中国医药教育协会骨质疾病专业委员会修复重建学组委员
四川省老年医学学会骨科专业委员会委员
四川省医学会骨科专业委员会脊柱学组秘书
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