年5月至7月，通过中国医师协会骨科分会及AOSpine组织的青年医生海外进修计划，我参访了美国克利夫兰诊所脊柱健康中心（CenterforSpineHealth）。
克利夫兰诊所是世界著名的医疗中心，至年度美国新闻医院排名中上升至第2位。脊柱健康中心属于神经病学科这个大学科范畴内，是一个独立的科室。脊柱健康中心内不仅有外科医生（SpineSurgery），还有疼痛、康复医生（SpineMedicine）的共同参与，为脊柱疾病患者提供完整的诊疗方案。作为一个团队，无论是神经外科医生还是骨科医生，在从事脊柱外科工作前，都经过了专门的“脊柱外科”专科训练，被有机地整合在一起。三个月的访问中，在脊柱健康中心主任ThomasMroz医生的指导下，我观摩了科室的日常诊疗工作，包括门诊、手术及操作，还参与科室内的讲座和讨论，受益匪浅。
脊柱外科手术克利夫兰脊柱健康中心施行的脊柱翻修手术数量之多令我惊叹。访问期间，我参观到的脊柱翻修手术数量超过了过去十年工作中遇到的总和，而且种类繁多，包括减压术后复发、相邻节段退变、矫形术后邻近节段后凸及融合失败等。病人来源于多年前手术病人症状再发、医院处理失败转诊以及本院手术失败后的复查等。造成这一现状的原因是既往接受脊柱手术的人群基数庞大，对生活质量要求较高，加之克利夫兰诊所医院，医院也愿意将这些复杂病例转诊过来。可以预见，随着脊柱外科的发展，我国此类病患和手术的数量也会逐步增多。
翻修患者常常情况复杂，要考虑患者症状来源，既往手术对本次手术方案选择的影响，解剖结构异常、瘢痕粘连等导致的手术风险预估等，甚至面临感染风险的增加。这对脊柱外科医生是一种挑战，要理清诊疗思路，同时要尽可能多地掌握不同入路及手术方式，了解各自的优缺点，综合选择治疗方案。从医疗系统的角度看，此类患者的处理更是一个系统性工程，需要多学科的共同参与，比如需要疼痛科医生协助明确症状来源，需要其他外科医生帮助开辟手术入路等。此外，抗感染、营养状况调整、康复训练也是围手术管理的重要内容，取决于内科医生、营养师、康复师、病房护士、家庭病房的密切合作。克利夫兰诊所脊柱健康中心的医生对手术指征的把握普遍较为严格，对非神经根来源的颈腰痛尽量不选择手术治疗，更多推荐物理治疗及疼痛治疗。对神经根受压导致的问题，以减压手术为主，融合手术选择比较慎重，包括绝大多数的腰椎间盘突出症，相当多的颈椎病、腰椎管狭窄症，甚至腰椎滑脱症。Mroz医生在颈椎椎间孔切开减压方面有非常丰富的经验。我非常赞同他们的观点，作为一名医生，首先不能给患者带来额外的伤害。但Mroz医生也告诉我，在美国的医院，手术指征扩大、融合手术泛滥也始终是一个尚未解决的问题。
在同样老龄化的美国社会，退变性脊柱畸形有着很高的发病率。退变性畸形的诊断和治疗逐渐成为脊柱外科的一大热点。在克利夫兰诊所脊柱健康中心访问期间，我学习到畸形诊断、手术决策、截骨分型等相关知识，并有幸见识了不少脊柱矫形手术。矫形手术创伤大、风险高，往往需要强大的经济支撑，手术后并发症多，还面临者术后康复、家庭社区支持、远期疗效和翻修等诸多问题，并非手术技术一方面能够解决。我们开展此类手术是也应充分认识到这一点，要做好万全准备。相对于以上提到的病例，克利夫兰诊所脊柱健康中心处理的脊柱肿瘤病例相对较少，有部分椎管内外占位及血管畸形的病例。我的体会是手术中显微镜的使用增加操作准确性和手术安全性，作为一名骨科医生，在这方面缺少相应的训练，还有值得提升的巨大空间。由于市场运营的关系，脊柱内镜手术在美国并没有被广泛应用。但我有幸在克利夫兰诊所见到已经开始有医生在尝试开展这类手术。与我们平时更多使用的TESSYS技术不同，当地医生采用的是Young氏技术，也恰好让我对此有了更加直观的认识。我的体会是，Young氏技术虽然出现较早，适应证较窄，但是选择合适的病例，仍然是有效且风险较低的方法，我们对于新旧技术间的迭代，不应有太绝对的观点。
医疗、医院、医生
克利夫兰诊所建立于年，创始人是4位退伍*人。在战争中，医院医务人员高效配合救治伤员的启发，将克利夫兰诊所建成一医院。医院中，医生不再独立执业，医院，并被高效整合起来，发挥最大的效能，同时提高效率、降低成本。直到今天，克利夫兰诊所依然坚持着这一理念。在克利夫兰诊所访问期间的所见让我有了直观的认识。在脊柱中心内部，医生会根据门诊病人的病情，选择合适的治疗手段，外科医生和疼痛科医生间的转介非常顺畅。医院不同专业科室间在手术中的协作也令人赞叹，比如血管外科医生协助腰椎前路的手术暴露，头颈外科医生协助颈椎翻修手术切口暴露等。我曾看到一台颈胸交界处椎管内外占位的病例，脊柱外科医生、头颈外科医生和胸外科医生同台手术的景象。我看到一台颈椎后路手术中出现了椎动脉损伤出血的危急并发症，在脊柱外科医生判断无法自行处理的情况下，短短十分钟之内，完成科室内汇报，神经外科医生及整个护理团队齐齐到位，手术显微镜及手术器械等也安排妥当，半小时后血管缝合完毕，动员效率之高让我十分惊叹。
近十余年来，在医院CEO、心脏外科医生Cosgrove医生的带领下，克利夫兰诊所更是走上了一条内外兼修的提升之路。对内，除了临床上继续秉持高效整合医疗资源的基本理念，他将创新视为发展的动力，建立了庞大的研究机构，同时鼓励临床创新和转化。这一点在心脏病学方面尤为明显，学科中多项革命性成就均出自克利夫兰诊所，也使克利夫兰诊所在心脏病学方向上始终保持领跑位置。对外，克利夫兰诊所通过医院，形成庞大的医疗集团，让不同层次的医疗资源得以充分利用。维持这一庞大的医疗集团需要物质与精神上的支持，“病人至上（PatientFirst）”医院发展的精神动力，而交通转运系统和电子病历系统则是背后的物质保障。
此外，医院在医学教育方面也不遗余力，与临近的CaseWestReserve大学及当地其他院校形成良好的协作关系，我的指导老师Mroz医生就是凯斯大学的毕业生。在硬件方面，一个更大的教育中心正在兴建中。这些举措使克利夫兰诊所成为集临床、科研、教育为一体的世界级的医学中心。
医院对于周边区域医疗和教育资源整合的模式，医院有很大的相似之处。医院形成医疗医院正在实施的战略，医院的服务似乎很难真正输送到医院。这就需要我们思考背后的原因，并找到解决办法。
科室建设美国的医学教育体系和评审系统有其自身的特点。医学教育是一种研究生教育，学生在经过四年大学本科学习后已经有了比较成熟的世界观和价值观，选择医学道路多是深思熟虑的结果。尽管成为一名医生的道路充满艰难险阻，但却走得更加坚定。从医学生、实习医生、住院医生，直至以后专科培养的fellow，每一个医院的参与。医院度过的那些岁月，才是一名医生成长过程中最重要的学习过程，越到后期越是如此。因此，医院医生的临床带教态度和水平是至关重要的。结合我自身成长的经历体会，我们的医学本科生教育不差于美国的医学院，但临床医学教育的后期，专业性、全面性上却医院的。
在克利夫兰诊所，除了科室的主诊医生外，病房里、门诊上、手术室中活跃着大量fellow、住院医生和医学生。而临床工作中每个优秀的主诊医生同时也是优秀的教员，无论是在手术台上，还是在门诊，对学生倾情相授，全力支持。在脊柱健康中心，每年都有数位fellow在临床轮转，这一阶段的训练非常重要，因为此后他们就会开始独立开展工作，成为主诊医生，此后再难有机会系统地学习。在结束fellowship以后，绝大多医院，到全美各地工作。把最佳的理念与技术传授给他们，让他们像种子一样散播各处，学科的影响力、号召力并不会随着技术的传播越给越少，而是随着散播和流动在增益。
克利夫兰诊所脊柱健康中心有科室自己设定的愿景、宗旨、目标，经过装帧后悬于办公室的墙上。在工作过程中碰到任何不利于工作的问题或有好的建议、想法，也可以贴在专门的告示板上。科室的氛围不像一个行*系统，而更像一个球队，在这样一个团队中，每个人有自己的位置，发挥自己的作用，人与人之间是平等的。在临床工作中，手术的方案制定和具体实施由主诊医生自行决定；如果某个病例属于另一位医生专长的领域，主诊医生会将病例转介给那名医生处置；如果在手术台上，任何人出现了自己不太容易解决的问题，也可以很容易地找到其他医生帮忙。关系较好的医生之间会相互关心手术中有何困难需要帮助。
在脊柱健康中心，还有一块专门的公告板吸引了我的注意，上面张贴着正在进行的所有临床研究项目，比如颈后路手术后针对颈5神经根麻痹预防性椎间孔切开的研究，手术前金葡菌疫苗预防手术部位感染的研究，前路或后路融合治疗腰椎滑脱的比较研究等等，都是贴近临床的课题。作为临床科室，临床研究成果是最受重视的，每有文章发表，都会展示于另一个公告牌上。每项临床研究有均由一名主诊医生主持，并有专门的秘书负责具体事务，医学生参与，其他医生有合适入组的病例，可以在门诊随时取用知情同意书，通知秘书入组。
优化医疗流程和医患关系的努力
作为顶级医疗中心，克利夫兰诊所是患者的心目中的一座圣殿。在访问期间，我见到不少辗转慕名而来的患者，希望在此得到最好的诊治。在“患者至上（PatientFirst）”的理念支持之下，为了能给患者提供更好的服务，医院就诊流程设置上姿态灵活，体现以“疾病”为中心的临床服务模式。
直立行走使人类成为了伟大的物种，同时也带来了脊柱疾病的巨大困扰。几乎所有人在一生中都会经历颈腰痛，现代生活方式更是加重了这一趋势。脊柱疾病的诊疗涉及多个学科，单是脊柱外科作为神经外科和骨科的“跨界”学科，本身就已经存在着诸多的矛盾。除了外科手术，脊柱疾病的治疗还涉及药物治疗、物理治疗、疼痛介入治疗等，在中国还有传统医学治疗手段，各个专科知识体系、诊断方法、治疗理念都不一样，甚至相互矛盾，患者无所适从。克利夫兰诊所创造性地将脊柱相关专科的医生集中到了一起，运营独立于各母专科，医务人员经过共同的知识体系培训，将脊柱疾病患者诊疗纳入共同的体系中，接受完整而一致的医疗服务。这样不仅提高了诊疗水平和效率，提高了患者的满意度并降低了运营成本，而且使克利夫兰诊所脊柱健康中心获得了更大的竞争优势。不仅在医疗方面，教育和科研也被纳入了统一的体系之中。脊柱健康中心的形成和成熟，经过了几代医生的努力，并非一蹴而就，而且还在持续的改进中。在这个过程中，脊柱健康中心形成了自己的愿景和文化，为脊柱疾病诊疗的模式提供了良好的范例，也会对整个医疗系统有所启发。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇