KEYPOINT
1、预防SSI的发生需要多方面共同的配合；
2、优化患者术前、术中和术后的处理方法，能够有效地预防SSI的发生；
3、术中可控制的注意事项包括：①医生的手部消*；②术区皮肤消*；③双层手术手套的应用；④术中需及时冲洗术区；⑤维持患者术中体温；⑥使用一次性手术器械；⑦万古霉素的应用；⑧抗菌缝线的应用；⑨手术顺序同样影响脊柱术后SSI的发生率。
上期我们详细介绍了术前可控制的注意事项规范化预防脊柱术后感染---术前篇，本期我们将介绍术中我们可以注意哪些事项。
1医生的手部消*使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率
使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率
使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率
医生的手部消*在预防SSI中起着至关重要的作用。目前常用的手部消*剂主要有两种，即基于洗必泰或聚维酮碘的消*剂。Fletcher等所做的一项研究中总结了有关外科手术中医生手部消*的最新证据，并发现基于洗必泰的消*软膏能更有效地减少皮肤菌落的数量，但对于术后SSI的发生率并没有显著差异。Cochrane的研究结果指出，没有确凿的证据表明有哪一种手部消*剂在减少SSI方面显著优于其他手部消*剂，但与对照组（即不使用手部消*机）相比，其风险显著降低。
2术区皮肤消*术区皮肤消*的目的是在切口之前对术区皮肤进行灭菌，以最大程度地减少正常皮肤菌群中细菌污染切口的风险。最常用的皮肤消*液是碘制剂，洗必泰，以及醇类化合物（如乙醇、异丙醇）。SidhwaF所做的一项Mata分析得出结论，醇类消*剂可能优于碘制剂和洗必泰，而洗必泰比碘制剂更能降低术后SSI发生率，但作者指出，现有证据质量中等，需做进一步大规模前瞻性随机对照试验来得出更为确切的结论。
3双层手术手套的应用
术中手术手套的应用可保护外科医生并降低SSI的风险。TannerJ等的一片文献中得出结论，双手套可以显著减少手套的穿孔的风险，并且不同颜色的手套可以帮助我们更早的发现手套破裂。Rehman等做了一项研究表明，与在整个手术过程中都戴同一副双手套相比，在行内固定置入之前更换外边的手套可显著降低SSI。
4术中需及时冲洗术区
MasahikoW等根据每小时平均生理盐水冲洗量分为3组（ml，–ml和ml），发现当每小时平均生理盐水冲洗量ml时可显著降低术后SSI发生率，因此他们建议术中每15分钟用至少ml生理盐水冲洗术区，以防止脊柱外科手术术后SSI的发生。目前多项研究证实了冲洗盐水中添加聚维碘酮对预防术后SSI发生的有效性，但如何使用聚维碘酮冲洗术区还未达成共识，OnishiY等的研究中建议每1.5小时进行90秒左右的的1％聚维碘酮/生理盐水溶液冲洗切口，然后用生理盐水冲洗，最后得出结论，与单独应用生理盐水冲洗相比，该方法可以显著降低术后深部组织发生SSI的风险。而JustinV.C.Lemans等所做的研究中在手术结束时使用1.3g/L聚维酮碘/生理盐水溶液冲洗，结果显示该方法对于预防术后深部组织SSI的发生无显著差异，但对于预防浅层组织SSI的发生有显著差异。
5维持患者术中体温
多项实验结论表明术中体温过低与SSI风险增加相关，这可能是因为体温过低会导致组织灌注减少，从而导致组织缺氧和感染易感性增加。MadridE等的研究表明术中给予患者加热处理对降低SSI和并发症的发生率具有显著作用。
6使用一次性手术器械
LitricoS等在一系列行腰椎后路椎间融合术的患者中使用了一次性手术器械（如下图），最后得出结论，一次性使用器械可以使腰椎融合术后SSI的发生率显著性降低。作者认为一次性仪器的解决方案相对可行且经济。它使可植入的螺钉和杆保持在无菌包装中直至置入患者椎弓根中。这大大降低了它们在手术室中被空气中的细菌污染的风险，而我们常使用的进行消*的标准器械，在手术过程中一直暴露在无菌台上，这会增加器械被空气中的细菌污染的机会。
图注：LitricoS等在腰椎后路椎间融合术中所使用的一次性器械。
图1.用于腰椎融合术中置入cage的全套无菌一次性器械套件，
图2.两个无菌一次性使用空心螺钉套件
图3.用于后路融合的无菌一次性器械套件
笔者认为这一点对于我们而言可能比较难做到，但是也从另一方面提醒我们，手术过程中未使用的器械或内固定物应尽可能的用一次性无菌单包裹或覆盖，以减少其被空气中的细菌污染的机会。
7万古霉素的应用
万古霉素的局部应用可提供高浓度的药物浓度而无全身负作用，并且几乎不会产生耐药菌，切口内局部应用万古霉素能够显著降低术后SSI的发生率已得到大多数学者的认同，Lun-LiXie等所进行的一项关于切口内局部应用万古霉素的Mata分析中得出结论，不使用预防性局部万古霉素手术后发生SSI的几率比使用万古霉素发生SSI的几率高2.83倍（CI=95％,2.03-3.95;P=0.;I2=32.2％）。但对于如何使用万古霉素还没有达成共识，目前大多数学者的方法是：1~2g万古霉素粉末置于筋膜表面或筋膜下、内固定物表面。但是需要进行进一步的研究来确定有效的使用方法，包括局部药代动力学或和脊柱手术中剂量依赖性效应的研究。
8抗菌缝线的应用
减少脊柱术后SSI的另一种技术是使用三氯生包被的聚糖乳酸缝合线，而不是常规的聚糖乳酸缝合线。三氯生包被的聚糖乳酸缝合线利于限制细菌定植并进一步减少SSI的发生。与常规缝合线相比，三氯生涂层缝合线可防止细菌粘附和生物膜产生，并起到抑制周围区域生长的作用。Ueno等进行的一项回顾性分析中比较使用常规缝合线与三氯生涂层缝合线术后SSI发生率，结果显示使用常规缝合线术后SSI发生率为3.90%，而使用三氯生涂层缝合线术后SSI发生率为0.50%（P=0.02），最终得出结论三氯生涂层缝合线能够显著降低脊柱外科手术后SSI的发生率。
9手术顺序同样影响脊柱术后SSI的发生率
GruskayJ等的一项研究中对例脊柱外科手术病例进行回顾性分析，根据其手术台次进行标号1-5，最后发现手术台次靠后的减压手术具有更高的术后感染风险。作者认为这可能与以下几个方面相关：1、每台手术结束对手术室无法进行的彻底的清扫和灭菌，这也导致手术过程中累积的污染源会随着手术台次的增加而增多，这可能增加感染的风险；2、人员流动，随手术台次的增加人员流动（医生、器械护士、麻醉师等）也会增加，这也可能会增加感染的风险，Babkin等的一项研究报告结果也证实了这一点，Babkin等发现在人员流动较大的手术门口的无菌台污染率是对策无菌台污染率的6.7倍，而如在手术过程中将门锁住，避免了人员流动，则两侧的污染率几乎相等。3、因特定的手术器械往往准备不足，导致后边的手术可能需要对这些器械进行快速灭菌，已经证明，使用快速灭菌的病例的感染率高于使用标准灭菌方法的病例。
图注：按病例类型和手术顺序划分的感染率。n表示该手术顺序脊柱手术量
笔者认为这是一项很有意思的研究，虽然手术台次对我们而言，相对不是那么容易控制，因为总有手术需要排在后边，但其总结的原因对我们有一定的启示作用，手术过程中应尽量减少人员的走动，避免无关人员进入手术室，并且准备充足的手术器械，尽量避免使用快速灭菌法灭菌的器械。
审稿：王庆德
供稿：邵哲
责编：张振辉
参考文献1.AleemIS,TanLA,NassrA,RiewKD.SurgicalSiteInfectionPreventionFollowingSpineSurgery.GlobalSpineJ.;10(1Suppl):92S-98S.
2.GruskayJ,KeplerC,SmithJ,RadcliffK,VaccaroA.Issurgicalcaseorderassociatedwithincreasedinfectionrateafterspinesurgery?.Spine(PhilaPa).;37(13):-.
3.OnishiY,MasudaK,TozawaK,KaritaT.Out