目前，科室年均神外手术量过千例，手术范围也早已拓展到神外各大亚专业，甚至在颅底肿瘤手术上都有所尝试和建树。
随着社会的发展和进步，尤其是国家医改“强基层”*策的引导和支持下，医院神经外科发展困境的破解之路在哪里？医院神外如何做精做细和因地制宜规划发展？既保证数量又保证质量的前提下如何实现稳健的扩容和科学管理？哪些手术和技术是医院神经外科应该开展和掌握的？
近日，神外前沿新媒体专访了广东省基层医药学会神经外科专业委员会脑血管疾病防治学组组长，医院副院长、神经医学中心主任李雪松教授，访谈实录如下：
01学科群建设与倍增神外前沿：我们去过多家医院的神经外科，他们都是以高血压脑出血和颅脑创伤救治为主要业务；据悉贵院神外手术量已超过千例，这在很医院里面也是比较大规模了，请问贵院学科是如何发展起来的？
李雪松：结合我们中心的经验，简单介绍下我们这几年的发展历程以及医院该如何定位。
我是年3月份调到医院，医院医院了，医院（标牌二甲），归属地为城区管，按照中国属地原则，医院属于县区级，行*划分上，医院，所以，医院当时是一家典型的正在崛医院。
医院的两个主要原因，一是希望组建以系统划分的医学中心来整合资源；第二把学科群在惠州地区壮大起来。
朝着这个目的和方向，医院经过大概一年时间的发展，到年底，医院神经外科手术量就从原来例左右上升到接近例了，到年手术量超过例。当然，这里所说的手术量可能和一些大的医学中心的手术量不是同一概念，其覆盖的范围也不一样，现在我们手术范围把包括二、三、四级手术都涵盖在里面，范围大一些。
神外前沿：神外学科群建设的初衷呢？
李雪松：从这几年发展历程，我们体会的一点经验，组建医学中心，按照系统划分，建立学科群，这样才能发展壮大整个学科。
我们当时发展神经学科群的初衷主要出于这两方面的考虑：第一，方便患者，尤其老年患者就医很难分清楚什么是神经外科、神经内科、内分泌科、泌尿外科、脊柱外科等等，但是他知道自己头痛、头晕、视力/听力下降、味觉不好、抽搐等等，所以，我们觉得应该以症状学的门诊为抓手，系统划分学科群，这样更方便患者一站式就医。
第二有利于学科整体的融合和发展。学科要发展壮大，首先要有病源，我们调研过几大病种常见病或多发病，这几类病源去哪里了？医院系统内轮转。我们中心最早只有神经内科、神经外科，后来扩展到神经康复、神经重症、神经医学门诊、神经电生理、实验室、神经影像等等，还包括培训体系，甚至健康管理中心可以开展神经系统的宣教。这已经在患者疾病的诊前开始介入，形成了诊断、治疗、康复，考核、随访等一体化闭环管理。医院门诊开始进到这个系统，一方面可以得到安全、系统化的救治，另一方面病源不会流失或者流失的可能性比较小，这无形当中，就能短时间又增加中心的体量。
神外前沿：医院神经外科面临的环境呢？
李雪松：实际上，医院怎么样扩容、科学管理，既保证数量又保证质量的前提下达到倍增，分享下我们的经验。
医院短时间能把神经外科做大，这不容易。过去，神经外科定位是脑外科，正如刚才所讲，在国内很多看脊柱、脊髓、外周神经等患者去找骨科门诊，这有历史的原因，因为我国神经外科起步很晚，病种上以创伤，尤其颅脑创伤开始，那时颅脑手术称为脑外科，所以我们国家很长一段时间称脑外科，现在有些地方还叫脑科中心，而真正引入神经外科的理念应该在上个世纪八九十年代，像我们这样当时一步到位建立神经医学中心，还不多见，当然，现在这已经成为主流了。
我们通过资源整合，最大化地吸纳病人，以优质服务，良好的闭环管理，让患者得到终生式的诊疗和随访服务，这是我们的理想。当然，这个理想现在有没有实现？我认为还差很大的台阶。
02脑出血与创伤神外前沿：医院里创伤和高血压脑出血患者比较多，请问，贵中心亚专业如何设置的呢？
李雪松：十年前的定位，医院神经外科中，脑外伤排在第一位，其余还有一些脑出血和零散的康复病人等。那时患者60%是外伤，其中绝大部分是摩托车伤，当时人们安全意识不足，青壮年受外伤特别多，这和当时的国家经济条件、社会整体环境和中国疾病谱等相关。
医院病种有所改变，我们增加了老年医学。我国的疾病谱，年以前致死致残率首位是恶性肿瘤，现在是心脑血管疾病。这反映两个问题，一我国进入老龄化，老龄人口居多；二心脑血管已经提上国家战略，必须重视。
医院收治病种排在第一位的是脑血管病；脑外伤也有些排在第二位，尤其在城乡结合或不发达地区，但在我们中心脑外科排在第三位了。
脑血管病，也就是大家所说的脑出血，对神经外科来讲是出血性卒中。脑出血细分占比最多的是高血压脑出血，实际上是动脉硬化出血。动脉硬化出血和患者血管条件、年龄、基础疾病、风险/危险因素等相关。这类人群高发年龄从过去60岁以上提前到现在45岁之后。
神外前沿：脑出血治疗方面的经验？
李雪松：近年来随着文明程度、社会管理、经济状况提升，外伤患者已经明显减少了，医院如果仍定位在做外伤就很难生存，必须寻求突破和找到新的发展途径。
我们中心第一个突破点是做脑血管病多学科的规范化诊治，第二做神经重症，确保手术，集中管理重症病人，深度治疗，保质保量。这两个突破点是医院学科生存的根本。
外伤不再作为我们中心的重点，因为其治疗的指南、共识等接近标准化，但外伤仍然作为神经外科基础培训之一。
上述三点都要抓住。生存是第一步，有了生存条件才能拓展专业和亚专科。
神外前沿：神外亚专业开设情况？
李雪松：这几年，我们又陆续成立了神经脊髓脊柱亚专业，成立专门神经内镜、颅底组等，亚专业也越分越细；将来还要分颌面交界区，成立老年神经外科、小儿神经外科等。如成人神经外科管理，目前已经形成共识了，但60岁以上的人群，患有神经外科疾病如何管理？或者14岁以下的小孩怎么管理？这是我们需要思考的问题。
未来的发展方向会越来越精细，医院是不是一定做得这样精细，要因地制宜，这大概是我们的思路和这几年的发展经验。
神外前沿：是否还开展其它多学科合作（MDT）？
李雪松：我们增加了两个MDT学组。一是增加了神经肿瘤MDT学组。在医院，颅底肿瘤、恶性肿瘤、胶质瘤等患者不多，没有很细分。我们神经肿瘤MTD学组分为恶性肿瘤、颅底肿瘤、脊髓脊柱肿瘤等，颅底肿瘤又逐渐的细分为中线和侧颅底等，但这都是在MDT大的学组内。
二是设立功能神经外科MDT学组，重点抓帕金森病和癫痫，这两种疾病对患者和家庭影响很大。从我们地区调研看，常住人口超过万的城市，老年人群占一定比例，癫痫和帕金森占有一定比例的发病率。医院往往忽略这类疾病，而这类疾病特别需要MDT多学科配合，让患者达到理想治疗效果。
MDT学组团队以神经外科为主，也包括神经放射，神经影像，肿瘤内科、放疗科、重症科、康复、营养科、麻醉科、护理等等团队成员，从术前评估诊断、治疗，神经电生理、术中监护，术后重症管理，术后康复，营养支持，综合治疗体系化，建立安全客观体系，学组成员共同配合，完成患者治疗。
MDT医院区域影响力，虹吸很多病人主动上门就诊，如神经肿瘤手术的好与坏，这个一眼明了。
03导航技术在医院神外前沿：关于高血压脑出血，究竟用显微镜、内镜还是穿刺？您是怎么选择的呢？
李雪松：高血压出血如果不考虑出血部位，从出血量大概可以分为三种类型：大量出血，出血量在40毫升以上；中等量出血，20-40毫升；小量出血，20毫升以下。这样分类便于规范科学管理。
第一种类型，大量出血。一般来讲，如果是脑疝，我们强烈推荐直接显微手术，这是首选。大量出血需要快和迅速解决问题为主，不管采取什么方式，但是要标准化。当然，条件好的中心可以选择内镜，我们不反对，但是内镜手术究竟能给患者带来什么？不能因内镜而内镜。
大家讨论更多的是中等量出血。这种类型重点要分清楚两个概念，一明确要不要治？二要治怎么治？首先，中等量出血要不要治的问题，在以前大家也是有疑问的；现在是在安全条件下，而且选择好的部位可以手术，不是强烈推荐；但是如果要治疗，显微镜、内镜和穿刺等方式都是可以选择的。
目前来看，神经内镜在中等量出血有很大的优势，因为内镜开口小、时间短、可视化，显微镜能解决的问题，内镜都可以解决，而且内镜又规避了盲目穿刺的不可视化、不能止血的风险。所以，我觉得，神经内镜做中等量高血压脑出血手术，未来可能作为优选的一种方案。
显微镜是基础，必须掌握。更确切的说是在显微镜的基础之上拓展和开拓使用神经内镜，所以，强烈推荐在神经导航下采用内镜手术，小切口锁孔，降低患者发生副损伤和并发症的概率。
现在的神经导航基本上可以实现多模态融合，包括血管影像，神经纤维束、术前的计划和设计入路等增加其安全性。如果患者病情不急，有时间做术前规划，那我强烈建议首选在导航下的神经内镜手术，这是病人获益最大的。没有导航的边远山区，医院，要在充分评估下，可在准确定位的钻孔置管引流术逐渐开展，当然这不是主流。
神外前沿：未来穿刺是不是被淘汰？
李雪松：如果穿刺很深的，如在丘脑、脑干等特殊部位，或患者年龄特别大不适合手术开窗，我建议借助无框导航设置入路，在这前提下做钻孔置管引流也是合适的。因为这些患者要个体化，强调人群的受众性；还有一些特殊人群、特殊部位，手术选择要互补，这样更科学，最终以患者获益作为最基本的标准。
神外前沿：很多医院没有导航，常用3D-Slicer辅助定位，如果选择用电磁导航是否是更精准，能到达更深的部位呢？请问您在这方面有什么体会？
李雪松：目前，大家应用3D-Slicer软件挺多，尤其基层的年轻大夫在使用；但3D-Slicer也有很多短板，它解决不了定位非常精准、术中偏移等问题，当然，现在有些导航也很难解决这些问题。
使用3D-Slicer辅助定位是需要一些经验和掌握实际技巧的医生：有条件的中心或医生，可以配合超声；没有条件的中心或医生，我建议还是用导航设备会更可靠。因为3D-Slicer软件的可控性、可操控性有限，而且每个地方的设备和软件融合程度又不太一致。
实际上，不用3D-Slicer，我们过去用有框架的立体定向也比3D-Slicer精准很多，只是有框架的立体定向费时而已。
我推荐应该把导航普及，让更多的基层人员受益，把导航的经济性、社会性和科学性融合，包括导航厂家、研发单位等把价格控制不同层次的要求，开发相配套的设备，医院或中心，可以增加配置，提升其软件和硬件配置；医院或中心，可以选择单一功能的导航等等。
医院占绝大多数，医院治疗，从全国规划来看，应