KEYPOINT
1.未使用内固定的患者的影像学评估；
2.使用内固定的患者的影像学评估；
3.脊柱序列的评估。
随着人口老龄化进展和腰椎手术数量的增加，腰椎翻修手术的数量也将增加。上一期探讨了术前需要充分了解患者的临床情况腰椎翻修手术之临床评估，这一期来探讨腰椎翻修手术的影像学评估，下一期探讨手术策略。
1影像学评估
第一步是对患者之前的站立位正侧位X线片进行回顾。虽然站立位腰椎X线片就足够了，但建议使用全脊柱站立位X线片，以便全面评估腰椎骨盆排列和全脊柱矢状位和冠状位情况。根据X线片分为未使用内固定患者和内固定患者，并进行脊柱序列评估，如下图所示。
1.未使用内固定的患者
对于没有内固定的患者，影像学评估可以从节段的病变和椎体序列开始，包括椎间盘退变程度、椎间盘突出和椎体是否存在滑脱。动力过伸过屈位片可以帮助评估节段稳定性。X线片上应该仔细观察前次手术的减压效果是否还存在，部分或整个棘突的缺如。通过CT进一步评估原减压情况和椎间盘突出情况。
除了X线和CT检查，对于没有内固定的患者均应进行MRI和钆增强MRI检查，以对比软组织和神经受压(椎间孔、侧隐窝和中央管)情况。应用增强MRI可以区别硬膜外瘢痕和复发性椎间盘突出，因为瘢痕组织有血管，会被增强，而椎间盘组织不会被增强。MRI也有助于鉴别蛛网膜炎的存在，可以通过鞘膜周围神经根移位来鉴别。
2.内固定患者
之前使用内固定的患者和未使用内固定的患者相似但不完全相同。除了对之前的减压和节段性病变情况进行影像学评估外，使用内固定的患者需要进一步检查螺钉松动/断裂情况、固定的头端和尾端相邻节段，以及固定区域植骨融合的情况。通过X线可以初步判断融合情况，CT可以清晰观察到原植骨区域是否骨性融合。
邻近节段疾病很常见，能够发生在腰椎融合节段的头端或尾端，其病理学变化从椎间隙塌陷、小关节退变到静态或动态脊柱滑脱/不稳，再到椎体骨折、严重的节段性后凸和侧弯畸形。
在评估内固定时，应注意以下几点：涉及的内固定的数量和位置；内固定的类型(椎弓根螺钉、椎板钩、椎板钢丝、经关节突螺钉、椎板螺钉)；内固定是否完好；与之前的X线对比内固定是否移位，螺钉是否松动(如周边光晕现象)。如果内固定不是完好的，应注意棒和螺钉是否断裂。
3.脊柱序列
对腰椎术后的患者进行影像学评估，无论有无内固定，都应进行腰骶椎序列和全脊柱序列的评估。对腰骶椎局部矢状位序列的测量包括:腰椎前凸(LL，即S1上终板和T12下终板之间的角度)、骨盆入射角(PI，即双侧股骨头连线中点与S1上终板中点的连线和S1上终板垂线的夹角)、骨盆倾斜角(PT，即双侧股骨头连线中点与S1上终板中点的连线和铅垂线的夹角)和PI-LL。对全脊柱矢状位序列的评估包括:胸椎后凸角(TK，即T5上终板和T12下终板之间的角度)、C7矢状面垂直轴(SVA，即S1椎体后上角和C7铅垂线的距离)。
腰椎翻修手术前详细的影像学评估至关重要，腰椎翻修手术满意率（约75%）明显低于初次腰椎手术（约95%）。这也要求医生处理起来要更加谨慎。
上述内容源自BridwellandDeWald’sTextbookofSpinalSurgery(4thEdition)，这是脊柱外科学最经典最优秀的书籍之一。目前中文版正在进行最后的校稿，很快就会面世，敬请