本文原载于中华麻醉学杂志,,41(4):-.DOI:10./cma.j.cn..
先天性脊柱侧凸是指由椎体发育异常引起的脊柱畸形，如不进行及时干预，脊柱畸形将迅速进展，严重影响患儿生长发育，因此多数患儿需尽早接受手术治疗[1,2]。后路半椎体切除植骨融合内固定术是目前临床广泛应用的手术方式，该术式疗效确切，但手术创伤大、术中出血量多，因而可能引发重要脏器功能损伤、感染等并发症[3]。儿童由于体重低、血容量少，相比于成人对失血的耐受能力更低。本研究拟筛选先天性脊柱侧凸患儿后路截骨矫形术中大量失血的危险因素，为临床采取预防措施提供参考。
资料与方法
一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准(-k-)，收集年5月至年7月期间择期行先天性脊柱侧凸后路矫形术患儿的临床资料，年龄2～14岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，既往无脊柱手术治疗史，无神经、心肺疾病史；凝血功能未见异常，致畸原因为单节段胸/腰椎半椎体发育异常，术式为后路半椎体切除植骨融合内固定术。
治疗方法 患儿入院后完善相关检查，于全麻下行后路半椎体切除、椎体间及后外侧植骨融合、椎弓根螺钉内固定术。麻醉期间监测心率、动脉压、中心静脉压、体温、脉搏血氧饱和度、尿量、呼吸末二氧化碳分压，术中行脊髓功能监测，所有患儿均给予自体血回输。根据术中出血量、尿量以及血气分析结果进行输血、补液、调整酸碱及电解质平衡。术后常规静脉输注抗生素2～3d预防感染，定期复查血常规，酌情给与输血治疗。
研究指标 采用Linderkamp等[4]推荐的方法估算患儿血容量，根据病案资料记录患儿术中失血量，以失血量/血容量为30%[5]为界将患儿分为大量失血组(A组，失血量/血容量≥30%)和非大量失血组(B组，失血量/血容量30%)。收集2组患儿以下指标：性别、年龄、身高、体重、BMI、血常规指标、凝血功能指标、术前侧弯Cobb角、后凸角、手术节段、置钉数量、手术时间。患儿身高采用校正身高，校正身高＝术前测量身高+Y；logY＝0.X+0.，Y(cm)为患儿因脊柱侧凸导致的身高损失量，X为术前最大Cobb角[6]。
统计学处理 采用SPSS20.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。采用logistic回归分析筛选危险因素。P0.05为差异有统计学意义。
结果
本研究共纳入例患儿，其中腰椎截骨48例，胸椎截骨60例，术后均未见严重并发症发生。A组29例，B组79例。与B组比较，A组术中失血量、术前Cobb角、BMI、手术节段、置钉数量、手术时间比较差异有统计学意义(P0.05)。见表1。
表1
两组患儿一般情况、血常规和凝血功能指标和手术情况各指标的比较
将组间比较差异有统计学意义的指标纳入logistic回归分析，结果显示术前Cobb角、手术时间、手术节段、BMI是导致患儿术中大量失血的危险因素。见表2。
表2
logistic回归分析结果
讨论
目前大量失血的临床定义尚未统一，部分学者将失血量超过总体血容量的30%～50%定义为大量失血。ASA认为失血量/血容量超过30%时患儿需要输血治疗[7]，因此，本研究将大量失血定义为失血量/血容量≥30%。
多数研究提示患儿术中失血量主要与手术方式、脊柱畸形程度、手术时间、手术节段等因素有关[7,8,9]。Yu等[7]研究表明，术前Cobb角50°、融合范围超过6个节段、截骨量多的患儿失血量较高，但该研究纳入了先天性、特发性和神经肌肉性脊柱侧凸，并没有针对某一类侧凸畸形进行研究。Ialenti等[9]研究发现，特发性脊柱侧凸后路矫形术的失血量主要与脊柱后凸程度、手术时间相关，且男性比女性更易出血；前路矫形术则与术中平均动脉压和手术时间相关。本研究结果显示，术前Cobb角较大、手术时间长、手术节段多是先天性脊柱侧凸后路截骨矫形术患儿术中大量失血的危险因素，与其他类型脊柱侧凸类似，可能与脊柱畸形严重的患儿手术操作复杂，术中需长节段剥离、固定及大量截骨等因素有关。
儿童处于快速生长发育的阶段，血容量随年龄增长变化明显，由于先天性脊柱侧凸进展迅速，与低龄患儿相比，大龄患儿血容量多、骨骼发育相对成熟、畸形更为明显，常需要大量截骨，因此术中出血量也较多。然而本研究结果显示年龄并不是导致患儿术中大量出血的独立危险因素，说明单纯以失血量作为研究指标可能存在偏倚。然而这并不意味着术中失血量对不同年龄段患儿的影响相同，由于相同比例的失血量对低龄患儿的影响更大，因此医生应更加重视低年龄患儿的失血情况。
此外，本研究还发现BMI低的患儿术中失血量明显增多，这与以往的研究结果相似，Jain等[10]对特发性脊柱侧凸、休门氏病脊柱后凸以及脑瘫患儿研究发现，体型较小的患儿脊柱矫形手术术中失血量明显增多。认为BMI低的患儿失血量较多的原因主要与脊柱发育的特点有关，即相对于人体其他部位，脊柱的发育速度较快，BMI较低的患儿脊柱所占体重的比例更大，因此这些患儿术中失血量也相对较多。
凝血功能对患儿术中失血有重要影响，研究发现有较高比例的脊柱侧凸患儿术前存在凝血功能异常[11]。Ryan等[12]对例患儿研究后发现，65%的特发性侧凸、70%的先天性和神经肌肉性侧凸患儿术前凝血功能存在异常。本研究发现，患儿术前凝血功能并不是大量失血的独立影响因素，原因可能与脊柱畸形的手术特点有关：后路脊柱矫形手术创伤大、出血多，即使患儿术前凝血功能正常，大量失血后凝血功能会明显下降，因此术前凝血功能很难对大量失血的风险进行预测。Anadio等[13]研究发现，凝血功能与患儿术中出血量并无明显关系，建议医生应结合患儿既往鼻出血、外伤出血、肌肉血肿等情况对出血风险进行评估。因此，凝血功能对患儿术中失血的影响仍有待明确。
本研究也存在一定局限，本研究仅对先天性脊柱侧凸患儿进行研究，未纳入其他类型脊柱侧凸患儿；本研究为单中心研究，研究结果可能存在一定偏倚。
综上所述，低BMI、Cobb角较大、手术时间长、手术节段多是先天性脊柱侧凸后路截骨矫形术患儿术中大量失血的危险因素，应对此类患儿围术期采取积极措施以保证生命安全。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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