导语：胸腰椎爆裂骨折常伴有脊柱后方韧带复合体的损伤，脊柱后方韧带复合体作为脊柱的后张力带，有防止脊柱过度屈曲、旋转、平移的作用，损伤后可导致胸腰椎爆裂骨折后期脊柱后凸畸形的发生。目前对于胸腰筋膜和后纵韧带是否属于脊柱后方韧带复合体仍存在争议。
一、了解胸腰椎爆裂骨折合并脊柱后方韧带复合体损伤，需行影像学诊断
1、损伤机制
对于胸腰椎爆裂骨折形态的形成机制，骨折形态与椎体解剖特点、负荷传递方式、负荷大小以及应力集中有关。通过有限元分析显示，胸腰椎在受到高能量轴向负荷时，椎间盘的应力增高，进而导致终板骨折，随着压缩程度的增加，髓核在压力的作用下被压向椎体内部，并将椎体内容物从骨组织中挤出。
当髓核进入椎体的速度比椎体内容物被挤出椎体快时，椎体内压力过高，便可使椎体前后的骨皮质破裂，而在短时间内产生的较大能量不能通过一条骨折线快速地释放出来，便造成椎体的爆裂骨折。另外，根据椎体各部分解剖强度的不同，骨折先从薄弱的地方开始。
研究表明，椎弓根部应力较为集中，而且靠近椎弓根处的椎体后缘骨皮质明显变薄，因此爆裂骨折多起始于椎弓根基底部。当在椎体压缩骨折合并轻度屈曲时，前柱和中柱椎体高度丢失量相差不大，脊柱后方韧带复合体因受牵张力小而损伤风险较低。
而随着屈曲角度的增加，会导致前柱的椎体高度丢失相较于中柱更加明显，使作用于脊柱后方韧带复合体上的牵张力变大进而造成损伤，因此受伤时脊柱处于较大角度的屈曲体位可能会增加脊柱后方韧带复合体损伤的风险。
当脊柱后方韧带复合体断裂后，由于脊柱后方张力带特性的丧失，使得脊柱抵抗压缩负荷的能力降低，上段相邻椎体会向前平移，形成由前向力和轴向力结合引起的突然的前下方向的力，其结果是前部椎体及椎间盘的负荷增加，导致椎体前缘的压缩爆裂程度更大。
另外，在上述前下方向的力的作用下，可能因强度较强的椎间盘纤维环在屈曲过程中造成的椎体的撕脱性骨折。椎体骨折时会损耗一部分创伤所产生的能量，这可能会对脊柱后方韧带复合体起到保护作用，而若有椎体移位或旋转性损伤，或者椎体骨性结构损伤相对较轻时，脊柱后方韧带复合体损伤的风险反而较高。
2、影像学诊断
对于脊柱后方韧带复合体的损伤，体格检查的结果是不可靠的，除了术中探查这个诊断脊柱后方韧带复合体损伤的金标准外，术前对于脊柱后方韧带复合体损伤的诊断需要通过影像学来判断。MRI可直接显示脊柱后方韧带复合体的损伤，而X线和CT则是通过诊断骨性成分的成角和脱位等不稳定本身的表现来识别脊柱后方韧带复合体损伤的。
（1）X线及CT
X线及CT均无法清楚显示韧带本身，而是通过一些骨性结构异常征象来间接推断出脊柱后方韧带复合体的中断，这些征象包括相邻棘突间距扩大，后凸角增大、相邻棘突的上下边缘撕脱骨折，椎小关节间隙扩大，“裸”小关节，关节对位不良、脱位或旋转等。
但目前，X线片及CT的影像学参数对于脊柱后方韧带复合体损伤的预测仍存在许多的争议。至今已有不少学者对脊柱后方韧带复合体损伤的X线及CT影像进行了研究。局部后凸角（LK）＞20°与脊柱后方韧带复合体损伤相关，而椎体高度丢失（LOVBH）和椎体后缘骨块平移距离（VBT）等与损伤无关。
VBT3.5mm与其损伤密切相关，对于LK＞20°和LOVBH＞50%与脊柱后方韧带复合体的损伤的关系，他认为前者更多的是由生物力学实验证实而后者主要是考虑专家的意见，都缺乏临床结论来证实。
通过研究发现，椎体前缘下终板角＜70°，伤椎前方有骨折块，LK＞25°和椎体前缘相对位移增加与脊柱后方韧带复合体损伤相关。在X线上测量的LK＞20°或CT上测量的棘突间距差值＞2mm可作为脊柱后方韧带复合体完全断裂的初筛标准，并且他认为，由于单独依靠一个影像学参数来诊断脊柱后方韧带复合体损伤的准确率较低，应结合不同影像学参数以提高诊断率。
但也有学者认为通过CT判断脊柱后方韧带复合体损伤的方法在不同研究者之间结果存在较大差异，这可能是由于测量参数是否适用于判断脊柱后方韧带复合体损伤、不同研究者测量的标准性是否统一等原因导致。
（2）超声
脊柱后方韧带复合体损伤在超声中可表现为形态异常、回声不均匀、回声连续性中断等，而回声连续性中断则预示着脊柱后方韧带复合体的断裂。通过研究表明，脊柱后方韧带复合体位置表浅、解剖结构简单、层次清晰，能够较容易地通过超声进行探查，超声检查对脊柱后方韧带复合体损伤的诊断具极高敏感性。
可将其作为MRI检查的补充，甚至可以替代MRI检查来诊断脊柱后方韧带复合体的损伤。超声对于屈曲、牵张、压缩或爆裂性胸腰椎骨折患者的脊柱后方韧带复合体损伤的诊断具有较高的准确性，当MRI不可用、存在使用禁忌或其诊断结果不确定时，可行超声检查。但是，超声检查对于操作者依赖性强，需要医生加强这方面的学习，以提高诊断准确性。
（3）MRI
与X线或CT不同，MRI因其能直接显示韧带等软组织的损伤，是临床上诊断脊柱后方韧带复合体损伤的首选。脊柱后方韧带复合体损伤的MRI表现包括在脊柱后方韧带复合体区域出现：T1像/T2像中的黑色条带状结构断裂或不连续；T2像中ISL信号增高；在短时间反转恢复序列（STIR）/饱和压脂序列（FATSAT）上有后方水肿的表现。
此外，无外伤的患者在临床上也可出现椎小关节积液，因此，虽然MRI在诊断脊柱后方韧带复合体损伤具有较高的特异性，但其假阳性率也较高，这可能会导致临床诊断及治疗方式选择错误。
为了提高MRI诊断的准确性，等采用三维MRI研究发现，在使用常规MRI对脊柱后方韧带复合体损伤进行诊断时，尤其在其周围存在严重组织挫伤的情况下，增加冠状位三维质子密度加权频率选择反转恢复序列（3D-PDW-SPIR），可以提高的诊断的准确性。
二、胸腰椎爆裂骨折患者应该如何治疗？临床上是否需要进行手术治疗？
对于胸腰椎爆裂骨折患者是否需要进行手术治疗，应从损伤机制、粉碎程度、神经系统状况和脊柱后方韧带复合体完整性等方面综合考虑。进行性神经系统恶化通常被认为是早期手术的绝对指征。软组织疲劳或脊柱生物力学改变导致创伤后畸形和继发性机械疼痛的发展被认为是胸腰椎爆裂性骨折患者手术治疗的指征。
胸腰椎爆裂骨折的治疗仍然具有挑战性，对于其治疗的选择，主要根据两点：是否合并椎管受压并伴有神经损伤，即神经功能状况及其是否可恢复；是否存在脊柱不稳定。理想情况下，治疗应该有效地纠正畸形，诱导神经系统恢复，允许早期活动并恢复工作，并使发生并发症的风险降到最低。
与椎旁入路相比，经皮微创入路术中术后出血量少，手术和住院时间短，手术后3个月疼痛减轻明显，功能恢复更好；与经皮微创入路相比，椎旁入路可显着改善脊柱后凸畸形和恢复椎体原本的高度。
后路短节段经皮微创入路不仅可以避免传统手术对椎旁肌肉神经的剥离牵拉损伤，还可显著提高脊柱的稳定性，尤其适用于合并脊柱后方韧带复合体损伤的患者。脊柱后方韧带复合体损伤伴胸腰椎骨折患者的治疗原则是减小手术创伤以利于术后创伤的恢复和腰椎精细运动的调节。
脊柱后方韧带复合体的完整性是影响胸腰椎骨折手术入路选择的重要因素，手术需最大限度维持后方结构的完整性，当骨折伴脊柱后方韧带复合体损伤时，通常需要行后路手术。
结语：对于伤后的治疗，经皮微创入路手术和肌间隙入路手术对脊柱后方韧带复合体损伤的患者具有较好的疗效。未来应对脊柱后方韧带复合体的完整组成及每一部分间的相互联系继续研究，弄清X线及CT对于脊柱后方韧带复合体损伤的诊断价值或发现更好的MRI检查方法，并对脊柱后方韧带复合体损伤的治疗进行更多的临床研究。